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关于印发《龙南县2016年度农村贫困人员疾病医疗商业补充保险实施方案》的通知
信息分类: 其他有关文件 文件编号: 龙府办发〔2016〕49号 公开方式: 主动公开
生成日期: 2016-08-01 公开时限: 常年公开   公开范围: 面向全社会
信息索取号:B33000-0203-2016-0012 责任部门:

各乡镇人民政府,九连山、安基山林场,东坑、黄沙管委会,县政府各部门,县直、驻县各单位:

现将《龙南县2016年度农村贫困人员疾病医疗商业补充保险实施方案》印发给你们,请认真遵照执行。

 

 

                               2016711

 

 

 

龙南县2016年度农村贫困人员疾病医疗商业补充保险实施方案

 

为全面打赢脱贫攻坚战,切实缓解群众因病致贫、因病返贫问题,减轻贫困人口就医负担,根据赣州人民政府办公厅《关于印发赣州市2016年农村贫困人员疾病医疗商业补充保险实施方案的通知》(赣市府办字201610号)及县政府办公室《关于拨付农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的批复》(龙府办批2015574号、龙府办批2016152号)要求,结合我县实际,特制定本实施方案:

一、参保对象

2016年贫困人员疾病医疗商业补充保险参保对象为2015年、2016年农村建档立卡贫困人员。

二、筹资标准

2015年筹资标准为20/人,由县财政负担;2016年为90/人,按市级规定,由市、县财政按28比例负担。

三、补偿方案

(一)2015年度

1、保障范围:我县建档立卡的农村贫困人员住院费用按现行新农合政策、新农合大病保险和农村医疗救助政策补偿后(未进入大病保险的,按新农合政策、农村医疗救助政策补偿后进入商业补充险理赔),需由个人负担的住院医疗费用(含恶性肿瘤、肾衰透析、地中海贫血〈含输血〉、血友病输血〈含Ⅷ因子、Ⅸ因子〉、器官移植后抗排斥治疗、脑瘫的门诊医药费用)。

2、补偿比例:补偿比例=(2015年农村贫困人员疾病医疗商业补充保险保费总额-2015年商业保险承办机构运营费用)×90%÷2015年农村贫困人员疾病医疗费用中按相关政策补偿后由个人负担的住院医疗费用之和×100%(具体数值以县农医中心最终测算为准)。

3、起付线及封顶线:不设起付线,封顶线为5万元/人。

4、保障时限:保险期为201511号至20151231号,理赔受理的截止日期为20161231号。

(二)2016年度

1、保障范围:我县建档立卡的农村贫困人员住院费用按现行新农合政策和新农合大病保险补偿后(年底未进入大病保险的,按新农合政策补偿后进入商业补充险理赔),需由个人负担的住院医疗费用(含恶性肿瘤、肾衰透析、地中海贫血〈含输血〉、血友病输血〈含Ⅷ因子、Ⅸ因子〉、器官移植后抗排斥治疗、脑瘫的门诊医药费用)。

2、补偿比例:1、新农合目录内部分费用:由农村贫困人员疾病医疗商业补充保险补偿90%,个人负担10%2、新农合目录外住院医疗费用:由农村贫困人员疾病医疗商业补充保险补偿75%,市内定点医疗机构负担5%(在出院时新农合直补时给予直接减免),个人负担20%,市外非定点医疗机构和市外医疗机构就诊则由个人负担25%

3、起付线及封顶线:不设起付线,年封顶线为25万元/人。

4、保障时限:保险期为201611号至20161231号,理赔受理的截止日期为20171231号。

四、招投标管理

(一)招标管理

农村贫困人员疾病医疗商业补充保险招标工作由县卫生计生委具体组织实施,根据政府公开招标方式择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构。

(二)商业保险机构基本准入资格条件

由市级分公司负责参与投标,承办农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的市级分公司必须具备以下基本条件:

1、总公司批准同意经办农村贫困人员疾病医疗商业补充保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持;

2、省级分公司取得江西省保监局认可的承办资质;

3、具有良好市场信誉,近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道,未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚;

4、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络,在龙南县设立了专门组织架构,负责保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等;能为农村贫困人员报账开设绿色通道;

5、具备较强的保障力度,建立了较为健全的风险管控制度,能有效防范和处置各类政府性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。

(三)投标管理

1、具备经营资质的市级分公司自愿作为投标人参加投标。

2、不得两家或两家以上市级分公司联合投标,不得一家中标后与其他公司联合经营、转包经营,只能由中标公司负责经营。

3、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件,对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意,并由总公司出具相应授权书。

五、合同管理

1、合同签订:商业保险公司中标后应在30个工作日内与县卫生计生委签订服务协议,明确双方的责任、权利、义务及商业保险公司应承担的运营费用等具体内容,合同期限2年。

2、保费管理:中标保险公司应在国有商业银行开设农村贫困人口疾病医疗商业补充保险资金专户,实行专户存储,独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外,不得发生其他支出。商业保险公司中标签订合同后,在一个月内由县财政将保费一次性划入中标保险公司。理赔时限结束,保费若有结余,2015年的接转2016年使用,2016年的退回县财政指定账户。

3、运营费用:商业保险承办机构的运营费用按保费总额的3%一次性提取。费用列支范围包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费用等。

六、理赔结算

1、所需资料:住院发票、费用清单、出院小结复印件,相关部门已补偿的回执单。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

2、结算时限:商业保险公司应按照县内7个工作日、县外15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。农村贫困人口医疗费用,经审核确认后,补偿资金以转账方式汇入其个人指定银行账户。

七、保障措施

(一)加强组织领导。成立农村贫困人口疾病医疗商业补充保险领导小组,负责农村贫困人口疾病医疗商业补充保险的统筹协调工作,由县政府分管领导任组长,县卫生计生委、县财政局、县扶贫和移民办、县民政局和县金融工作局等单位主要负责人为成员。领导小组下设办公室,办公室设在县卫生计生委。

(二)强化部门协作。各有关单位要认真履行职责,发挥职能和行业优势,加强沟通协调,积极推进农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作的落实。

县卫生计生委负责加强对定点医院的管理,加强监督检查,及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给商业保险机构和医疗机构,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参合人信息安全,防止信息外泄的滥用,对违法违约行为及时处理。

县财政局负责根据当年建档立卡的农村贫困人数和筹资标准,足额安排及时划拨资金,确保工作的正常运作,并做好资金清算工作。

县扶贫和移民办负责及时将建档立卡农村贫困人口信息提供给卫生计生部门。

县民政局负责做好城乡医疗救助衔接和补偿等工作。

县审计局负责做好该项疾病医疗商业补充保险资金的审计工作。

县金融工作局负责做好对商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管。

承办的商业保险机构要优化服务流程,提供补偿服务,足额及时补偿,参与医疗行为的审核、调查,保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受卫生计生、财政、审计等部门监督,公开透明运行,按要求及时报送各项报表,定期提供管理报告。

(三)加大宣传培训。经办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训,让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程,并充分利用各种新闻媒体,大力宣传农村贫困人口疾病医疗商业补充保险相关政策,让农村贫困人口真正了解疾病医疗商业补充保险的内容,增强农村贫困人口的参与意识;要积极宣传工作的成效,使这项惠民政策深入人心,为农村贫困人口疾病医疗商业补充保险工作营造良好的社会环境。

 

 

 

 

 

 


龙南县人民政府办公室                    2016711日印发

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