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山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站“3.18”车辆伤害事故调查报告
信息分类: 突发公共事件 文件编号: 公开方式: 主动公开
生成日期: 2018-11-06 公开时限: 常年公开   公开范围: 面向全社会
信息索取号:B27260-0402-2018-0002 责任部门:

山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土
搅拌站“3.18”车辆伤害事故调查报告

     2018年3月18日13时左右,山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站为中铁三局集团有限公司承建的赣深客专GSJSZQ-4标二分部燕岭隧道出口渣场建筑工地(龙南县关西镇关东村流坑)提供混凝土,运输过程中发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)规定,龙南县人民政府下发抄告单(龙府办抄[2018] 49号),由县安监局牵头,会同县重点办、县公安局、县人社局、县总工会、关西镇人民政府,并邀请纪委监委、县交通局、县交管大队,组成事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅资料、技术分析、询问有关当事人和证人等工作,现已查明事故原因,分清事故责任,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理意见。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位及工程的基本情况
山西恒工建筑劳务有限公司是一家私有企业,公司地址为山西省晋中市榆次区迎宾路95号,法人代表索虎山, 法人营业执照注册号为:911407006666359267,公司经营范围为建筑劳务分包、劳务派遣、劳务咨询服务、机械设备租赁等,具有安全生产许可证[编号为:(晋)JZ安许证字[2013]000114-01],有效2016年12月31日至2019年12月31日。2017年12月初组建龙南关西混凝土搅拌站,驻地龙南县关西镇关东村禾树岭,负责人为韩强,拥有2个搅拌站、22辆混凝土罐车、35名驾驶员及20多名管理或其他人员。其中事故车辆为混凝土罐车,工地编号为4号,车牌为鲁BJ7568;事故司机刘汉忠,工地编号为8号,山东菏泽人,具有机动车驾驶证,证号:372901196502157816,准驾车型为A2。
中铁三局集团有限公司是一家国有企业,单位注册地址在山西省太原市迎泽大街269号,法人代表刘宝龙,企业法人营业执照注册号为:91140000110104513E,有建筑企业资质证书(编号为:D114063492),具有建筑、铁路、市政公用工程施工总承包特级,公路、水利水电、桥梁、隧道、铁路铺轨架梁工程承包壹级等资质。2017年10月,中铁三局集团有限公司被确定为赣深客专GSJSZQ-4标中标人,2017年11月组建了中铁三局集团有限公司赣深客专(江西段)GSJSZQ-4标项目经理部二分部(以下简称“中铁三局4标项目部二分部”),驻地龙南县关西镇关东村禾树岭。项目经理为周进福,总工程师为张从波,安全总监为崔杰,安质部长为马驰。
2017年12月1日中铁三局4标项目部二分部与山西恒工建筑劳务有限公司签订了《预拌混凝土加工合同》,合同约定双方都应遵守国家和当地的相关安全生产、环境保护和交通安全方面的法律法规。其中中铁三局4标项目部二分部应合理合法安排施工进度,保证乙方砼运输道路的畅通;山西恒工建筑劳务有限公司负责车辆在公路上的一切违章、违规、安全事故等交通协调,及承担所产生的相关费用。2018年3月18日13时左右,山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站8号司机刘汉忠驾驶装满预拌混凝土料的4号混凝土罐车(以下简称“4号罐车”)前往燕岭隧道出口渣场,在便道上坡途中,发生运输罐车辆下滑侧翻事故,造成副驾驶室人员张炉訚(中铁三局4标项目部二分部工地建筑人员)当场死亡。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年3月18日12时30分左右,山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站调度员赵刚在工作平台上接收到中铁三局4标项目部二分部发出的预拌混凝土使用申请单,即燕岭隧道出口渣场砌挡土墙需要混凝土。根据工作安排赵刚通知8号司机刘汉忠驾驶4号混凝土运输罐车到搅拌站进行装料,装料完毕后刘汉忠驾驶混凝土运输罐车前往燕岭隧道出口渣场。因刘汉忠第一次给燕岭隧道出口渣场工地送料,道路情况不熟悉,目标地点不完全清楚。他驾车至燕岭隧道出口工地时询问正在工地上施工的张炉訚,张炉訚答应给刘汉忠带路,并坐上4号罐车的副驾驶室,掉头前往燕岭隧道出口渣场,此道路是由中铁三局4标项目部二分部修建的施工便道,受地形条件限制该便道坡陡、弯急。13时左右刘汉忠在便道上驾驶至坡最陡处(爬坡约50米处),4号罐车开始下滑,刘汉忠未控制住车辆,导致4号罐车下滑侧翻坠入便道右侧的山沟里,四个轮胎朝天,驾驶室已压扁。同时间驾驶5号混凝土运输罐车的司机杨斌在燕岭隧道出口附近听到一声较大的闷响后,立即赶往现场,看见刘汉忠从4号罐车里出来了,便问“你怎么样?”,刘汉忠说“没事”。之后杨斌就电话通知调度员赵刚、站长赵瑞军及中铁三局4标项目部二分部的相关人员,被知晓人员陆续赶至现场,并调集工地上作业的装载机、勾机、自卸式汽车等设备试图对4号罐车进行施援。赵刚则驾驶皮卡车载着刘汉忠前去医院检查身体,10分钟后,赵刚打电话给赵瑞军,反映刘汉忠刚说副驾驶室还有一个人张炉訚,此刻现场人员立即到4号罐车抢救张炉訚,并拨打“120”,发现4号罐车副驾驶室已严重压扁,只能看见张炉訚的一只胳膊,无法抬出其身体。由于便道右侧山沟较深,装载机无法靠近4号罐车,就组织车辆对山沟进行填土方开路,然后再由勾机对4号罐车进行吊起,将其翻转,现场人员才合力把张炉訚从副驾驶室抬出放至路边,等待“120”救护车。15分钟后“120”救护车到达后,医务人员对张炉訚进行了检查,确认张炉訚已死亡,之后赵瑞军和苏强用皮卡车将张炉訚的尸体送至县殡仪馆。
 接到报告后,县交管大队、县公安局、县安监局、县重点办、关西镇人民政府等单位有关人员立即赶到事发现场,对事故现场进行了勘察和调查,指导善后工作。
经现场勘察,该便道依山形修建,总长约100米,其左边是山体,右边则为山沟,绕山而上,用混凝土简单浇砼,山后则为燕岭隧道出口渣场。4号罐车侧翻在便道的右侧山沟里,四轮朝天,四号车与便道成垂直状,驾驶室在外侧。经交管部门测量:路面宽约8米,4号罐车后滑点定位距路面沟边为4米,便道右侧边缘面泥路坡道滑坡有2条明显车轮印,路面至坡底为17米。经江西建璋路桥工程有限公司技术测量:便道路长95米,高差约为18米,最小转弯半径为28米,最大纵坡为23%。
三、事故造成的人员伤亡和直接事故经济损失
1、事故伤亡人员情况:事故造成1人死亡,1人轻伤。死者张炉訚,男,52岁,江西省上饶市广丰县排山镇王坑村人,中铁三局4标项目部二分部建筑工人。轻伤者刘汉忠,男,53岁,山东省菏泽市牡丹区人,山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站混凝土罐车司机。
2、直接经济损失约150万元。
四、事故发生的原因及事故性质
经调查分析:该便道上无相应的安全防护措施、安全警示标志及相关提示路牌等,未见相关安全可行性论证及相关部门审查、验收文件。根据《公路路线设计规范》(JTGD20-2006)规定“地形、地质等自然条件复杂的山区,或交通量很小的路段,可采取设计速度为20km/h的四级公路;20km/h的四级公路的最大纵坡为9%,改建工程利用原有公路的路段,经过论证,最大纵坡可增加1%”。经事故调查组聘请中介技术部门现场勘测该便道最大纵坡为23%,明显不符合《公路路线设计规范》要求,且坡度严重过陡。山西恒工建筑劳务有限公司制定了有关混凝土罐车、驾驶员等管理规定,规定驾驶车辆期间不得搭载除司机以外的任何人员,但公司无相关行车道路安全巡查等规章制度,未对行车道路存在的安全隐患、危险因素进行排查整改,未对司机进行行车安全技术交底及注意事项提醒。
(一)事故直接原因
山西恒工建筑劳务有限公司未告知司机刘汉忠作业场所和工作岗位存在的安全隐患、危险因素、防范措施以及事故应急措施,无安全技术交底,以致刘汉忠不熟悉路况,中途随意叫人带路,驾驶4号混凝土罐车至坡陡不熟悉的便道途中,操作不当,导致车辆下滑侧翻至便道右侧山沟,是事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因
1、山西恒工建筑劳务有限公司安全意识差,未对行车道路安全进行安全评估论证,未对行车道路存在的安全隐患、危险因素进行排查整改。
2、山西恒工建筑劳务有限公司安全生产责任制不健全,督促检查安全生产工作不到位,教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位。
3、中铁三局4标项目部二分部在修建施工便道时未参照《公路路线设计规范》进行建设,导致便道坡度过陡,存在安全隐患。
4、中铁三局4标项目部二分部未在便道上设置相应的安全防护措施、安全警示标志及相关提示路牌。
(三)事故性质
本次事故性质为一般生产安全责任事故,事故类别为车辆伤害事故。
五、事故责任的认定和事故责任者的处理建议
1、刘汉忠,司机。违反劳动规程,随意搭载人员,对不熟悉道路行车安全评估不到位,未及时采取有效的事故应急措施。建议由山西恒工建筑劳务有限公司依据公司规定对其进行责任追究。
2、韩强,山西恒工建筑劳务有限公司副经理,龙南关西混凝土搅拌站本负责人。未认真履行安全生产管理职责,安全生产规章制度和操作规程不健全,督促检查安全生产工作不到位,没有及时消除生产安全事故隐患。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第38条第(一)项:发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款的规定,建议安监部门对其给予罚款20000元的行政处罚。
3、山西恒工建筑劳务有限公司。安全管理和安全生产责任制落实不到位,安全生产教育培训不到位,未进行安全技术交底,安全意识差,未及时发现和整改安全隐患。依据《安全生产法》(国家主席令第13号)第109条第一款规定,建议安监部门对其给予罚款20万元的行政处罚。
4、崔杰,中铁三局4标项目部二分部安全总监。对项目安全生产监督管理不到位,未认真督促建设项目落实安全生产法律法规和工程施工的各项标准和规范。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号令)第44条规定,建议安监部门对其给予罚款3000元的行政处罚。
5、马驰,中铁三局4标项目部二分部安质部部长。履行职责不到位,安全管理不严,未及时发现和消除生产安全事故隐患。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全生产监督管理总局令第15号令)第44条规定,建议安监部门对其给予罚款2000元的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、山西恒工建筑劳务有限公司和中铁三局4标项目部二分部要强化企业主体责任,严格履行安全生产职责,认真执行安全生产法律法规和工程施工的各项标准和规范,确保各项安全措施落实,杜绝安全管理中以包代管的行为。
2、山西恒工建筑劳务有限公司和中铁三局4标项目部二分部要加强建筑行业从业人员的安全生产教育培训及安全技术交底,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。
3、山西恒工建筑劳务有限公司要完善各类安全生产规章制度和操作规程,严把用车、用人等安全生产源头关,加强安全生产管理,认真履行安全管理职责,对安全生产状况进行经常性检查,杜绝“三违”现象
4、中铁三局4标项目部二分部对发生事故的便道安全隐患,要按有关要求认真整改、验收合格后方可投入使用。同时要举一反三,对所承建工程必须全面开展安全隐患排查,发现隐患及时整改,建立健全安全隐患排查及其他安全生产规章制度。


          山西恒工建筑劳务有限公司龙南关西混凝土搅拌站“3.18”车辆伤害事故调查组
                           2018年4月24日

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